Parcours de soins des exilés ukrainiens en France

Les plus de 6 millions d’Ukrainiens qui ont quitté leur pays suite à l’agression russe de février 2022 bénéficient d’une mobilisation sans précédent. Celle-ci suscite un effort financier et une démonstration de solidarité de la part des Etats, institutions de l’asile, collectivités locales, citoyens européens jamais égalée : admission du droit au séjour des Ukrainiens en Europe une semaine seulement après le début du conflit et par tous les pays membres de l’Union européenne, droit accompagné d’un accès au soin, d’une aide sociale et financière, d’une mobilité possible sur le continent et l’autorisation de travailler, ouverture massive de places d’hébergement d’urgence, propositions d’hébergements citoyens, etc.

En France, où plus de 70 000 personnes auraient trouvé refuge selon les chiffres de l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII) publiés mercredi 27 avril 2022[1], cette réaction a permis de lever immédiatement les obstacles majeurs qui empêchent habituellement l’installation et l’insertion des étrangers primo-arrivants dans le pays. Sur décision du Conseil de l’Union européenne du 4 mars 2022, la France a activé le mécanisme exceptionnel de la protection temporaire[2] pour que tous les Ukrainiens arrivés en France à partir du 24 février 2022 puissent bénéficier d’une autorisation provisoire de séjour (APS).

Suite à la demande de cette APS en Préfecture, la Caisse primaire d’assurance maladie ouvre alors automatiquement, et sans délai de carence, des droits à la Protection universelle maladie (PUMa) et à la Complémentaire santé solidaire (C2S)[3]. De nombreuses associations se sont félicitées des initiatives solidaires et des mesures prises pour faciliter l’accès aux droits et aux soins des personnes fuyant l’Ukraine[4], notamment la décision des pouvoirs publics de ne pas opposer le délai de carence de trois mois pour accéder à l’assurance maladie aux personnes bénéficiaires de la protection temporaire et aux personnes de nationalité françaises venant d’Ukraine.

Toutefois, pour ces mêmes associations cette mesure illustre a contrario « l’injustice et la discrimination du choix exactement inverse qu’a fait le gouvernement en 2020 »[5] : imposer un délai de carence de 3 mois aux demandeurs d’asile[6] ou encore retarder l’accès à l’Aide médicale de l’Etat[7], des décisions qui avaient été vigoureusement dénoncées à l’époque[8]. Aujourd’hui, les associations membres de l’Observatoire du Droit à la Santé des Etrangers (ODSE)[9] demandent que les mesures facilitant à juste titre l’accès aux soins des Ukrainiens et Ukrainiennes s’appliquent à toutes les personnes exilées. Elles demandent « la suppression de toute disposition visant à retarder l’ouverture des droits à la santé, en particulier pour toutes les personnes fuyant les persécutions, quelle qu’elles soient et sans discrimination »[10].

Quoi qu’il en soit, le « traitement différentiel » qui caractérise cette nouvelle politique d’accueil, et en l’occurrence bénéficie ici aux exilés ukrainiens, questionne l’impact social, épidémiologique et psychologique de ces mesures exceptionnelles, comparativement avec celles prises lors d’autres mouvements migratoires (crise syrienne, crise afghane, etc.). Aussi, l’intensité et la rapidité avec laquelle cette mobilisation s’est faite, notamment dans le domaine de la santé, avec pour objectif de prendre en charge immédiatement et entièrement des populations réfugiées, montre à la fois une capacité de réaction importante mais pose également la question de la pérennisation.

Ces questions sont d’autant plus importantes qu’elles se posent dans un contexte où les conditions de prise en charge de la santé des migrants en France se dégradent, en raison de conditions d’accueil difficiles qui impactent leur santé déjà fragilisée par un parcours migratoire éprouvant. Dans son bilan paru en décembre 2018, le Défenseur des droits dressait « un constat préoccupant » des conditions d’accueil des exilés en France et soulignait des « atteintes inédites aux droits fondamentaux », notamment des « entraves persistantes à la procédure d’asile », et « l’usage de la force parfois injustifié » envers les personnes migrantes[11].

En matière d’accès aux droits en santé, le « manque criant d’informations adaptées » et les « pratiques de certaines caisses de sécurité sociale, en marge de la règlementation », compliquent l’accès à la santé des exilés et génèrent renoncements et retards de recours aux soins. A titre d’exemple, 20,7 % des étrangers reçus dans les centres de soins de Médecins du Monde, résidant en France depuis au moins 1 an, n’ont pas de couverture maladie[12].

Enfin, en dépit de leur caractère exceptionnel, les mesures prises à l’attention des exilés Ukrainiens en France posent tout de même la question de leur adéquation vis-à-vis des besoins d’une population en transit et composée en grande majorité de femmes, d’enfants et de grands-parents, pour qui il s’agit d’assurer notamment la continuité du parcours de soins.

La santé des exilés, qu’ils soient immigrés, réfugiés, demandeurs d’asile ou étrangers en situation irrégulière, est « généralement meilleure, à leur arrivée, que celle des nationaux des pays dits d’accueil », mais « elle se dégrade rapidement dans ces derniers, résultante non seulement des difficultés d’accès aux soins, mais aussi et surtout du traitement qui leur est fait par la société où ils espéraient fonder une nouvelle vie »[13]. Cette observation récurrente est « une des conséquences des difficultés d’accès aux soins et des discriminations que subissent ces personnes » qui favorisent la survenue et la sévérité de maladies[14].

Le parcours d’obtention, d’activation et d’utilisa­tion du droit est complexe et gagne à être mieux étudié pour repérer les freins, les leviers, en vue de le simpli­fier. « Le langage par exemple illustre bien les complications qu’entraînent l’utilisation incessante du jargon administratif et juridique, médical ou professionnel et l’insuffisante at­tention à la communication et à l’information qui peut être donnée sur un droit et sur son utilisation »[15]. Les profes­sionnels de santé qui travaillent en contact avec des malades d’origine étrangère sont souvent en butte à des questions multiples, en particulier lorsqu’il s’agit de pathologies devenues chro­niques comme le cancer, « la chro­nicité supposant une capacité à s’approprier la thérapeutique » et à « maîtriser cer­taines notions », des objectifs complexes à atteindre « par des patients n’ayant pas la même culture et la même éducation », et lorsque s’ajoute « la barrière de la langue. »[16]

Or, toute personne porteuse d’une maladie chronique, qui n’est pas cor­rectement informée et accompagnée face à un problème de santé a « une perte de chance face aux perspec­tives de guérison et de qualité de vie ». C’est d’autant plus vrai pour les exilés qui « cumulent les difficultés liées à la langue, à la précarité, à l’isolement et à l’absence de repères pour s’orienter dans le système de santé ».[17]

Par ailleurs, s’il n’existe pas de patholo­gie psychiatrique spécifique de la migration[18] et que tous les troubles mentaux peuvent être rencontrés[19], il n’en reste pas moins que « certaines pa­thologies sont très fréquentes, comme le trouble de stress post‑traumatique et la dépression, et que les personnes affectées ont beaucoup de difficultés à trouver des soins adaptés »[20]. 

Les données publiées sur la santé mentale des migrants sont très hétérogènes, et peu com­parables. Cela dit, certains éléments ressortent tout de même constamment : « la fréquence élevée des troubles psychiques, corrélée au nombre d’événements traumatiques, à la qualité de l’accueil, à la précarité et l’accès aux soins »[21]. Les troubles psy­chiques sont plus fréquents et sévères que les troubles somatiques à l’arrivée des migrants, dont l’état de santé a tendance à se dégrader pendant la suite du séjour dans le pays d’accueil[22]. En 2009, une méta‑analyse portant sur plus de 20 000 sujets a comparé les migrants venus travailler et les demandeurs d’asile : « la prévalence de la dépression était de 20 % dans le premier groupe contre 44 % dans le second, et ces chiffres étaient de res­pectivement 21 % contre 40 % pour l’anxiété/trouble de stress post‑trau­matique. »[23] Plus récemment, les études du Comité pour la santé des exi­lés (Comede) et de l’Institut national d’études démographiques (Ined) ont confirmé l’importance des troubles psychiques chez les migrants : « 36 % des diagnostics posés par les médecins du Comede concernent la santé mentale, les troubles de stress post‑traumatique sont les plus fréquemment diagnostiqués (68 %), puis les syndromes dépressifs (22 %) et les troubles anxieux (8 %) »[24]. Ces chiffres sont confirmés par l’étude Trajectoires et Origines (TeO) de l’Ined qui précise que « une personne primo‑arrivante sur cinq en situa­tion de migration contrainte souffre d’un trouble psychique »[25].

Les exilés ukrainiens qui ont fui leur pays sont le plus souvent des femmes et des enfants, mais aussi des personnes âgées ou handicapées présentant pour certains des problématiques de santé complexes. A cette complexité s’ajoute la difficulté de contribuer au bien-être général de cette population en transit, « la meilleure manière d’améliorer les conditions de santé » n’étant pas « d’agir sur la santé en tant que telle mais sur les conditions de vie en général »[26]. C’est pour participer à la nécessaire réflexion sur les conséquences de ce déplacement de population, sans précédent en Europe depuis la seconde guerre mondiale, que la Fondation Croix-Rouge française a décidé de lancer cet appel. Celui-ci invite à étudier les conséquences de l’exil en France des personnes fuyant l’Ukraine sur leur santé physique et mentale, ainsi que les modalités de la prise en charge sanitaire de deux catégories particulières de personnes : les femmes enceintes et les personnes souffrant de maladies chroniques et qui étaient déjà engagées dans un parcours de soins dont il s’agit d’assurer la continuité.

La recherche pourra aborder plusieurs des problématiques suivantes :

• Dans quelles conditions vivent les exilés ukrainiens en France et dans quelle situation sanitaire se trouvent-ils ?
• Quels sont leurs besoins en santé et comment les satisfont-ils ? Dans quelles conditions ont-ils accès au soin ?
• De qui reçoivent-ils de l’aide ? Quel rôle jouent les liens familiaux dans la prise en charge sanitaire des exilés ukrainiens en France ?
• L’aide reçue par les exilés ukrainiens en France est-elle à la hauteur de leurs besoins en santé ?
• Quelles sont les conséquences du mode d’accueil en France des exilés ukrainiens sur leur santé mentale et leur accès au soin ?
• Quelle continuité des parcours de soin des exilés ukrainiens observe-t-on en France ? Quelle entrée dans le système de santé français, puis quel parcours de soins durant le séjour en France ?
• Comment les exilés ukrainiens apprécient-ils leur vie en France et la qualité de leur prise en charge sanitaire ?
• Comment prendre en charge la santé d’une population en transit

[1] Ces réfugiés ont été recensés via l’allocation pour demandeurs d’asile (Ada), l’indicateur le plus fiable pour mesurer le nombre de déplacés ukrainiens installés en France. « Nous dépassons ce jour les 70 000 déplacés ukrainiens couverts par l’allocation », a ainsi fait savoir le directeur général de cette administration, le préfet Didier Leschi (https://www.lexpress.fr/actualite/monde/europe/nombre-de-refugies-accueillis-aides-trois-questions-sur-l-asile-des-ukrainiens-en-france_2172766.html).

[2] Ce régime de protection est mis en œuvre pour la première fois depuis sa création il y a plus de vingt ans, alors que les États européens peinaient à définir un cadre d’action commun en matière d’immigration et d’asile.

[3] A noter par ailleurs, la publication par le ministère de l’Intérieur d’un guide récapitulatif des informations pratiques indispensables pour le séjour des ukrainien.e.s sur le territoire français (https://rlg35.org/wp-content/uploads/2022/04/Livret-daccueil.pdf).

[4] « Protection temporaire pour l’Ukraine : encore des efforts pour être à la hauteur des enjeux », Coordination française pour le droit d’asile (CFDA), 18 mars 2022.

[5] https://www.medecinsdumonde.org/fr/actualites/europe/2022/03/21/droit-la-sante-pour-tous-sans-discrimination

[6] Décret n° 2019-1531 du 30 décembre 2019 relatif à la condition de résidence applicable aux demandeurs d’asile pour la prise en charge de leurs frais de santé.

[7] En particulier, l’exigence d’une condition d’ancienneté de la situation d’irrégularité du séjour de plus de 3 mois. Article L.251-1 du code de l’action sociale et des familles modifié par la loi de de finances pour 2020.

[8] « Le gouvernement s’apprête à dégrader la santé des personnes étrangères : le cri d’alarme des associations », ODSE, Emmaüs Solidarité, Fédération des acteurs de la solidarité, France Assos Santé, communiqué, 31 octobre 2019 https://www.gisti.org/spip.php?article6250 ;

« L’Aide médicale d’Etat : un filet de sécurité pour la santé publique à ne pas restreindre », communiqué interassociatif, 6 octobre 2019 https://www.gisti.org/spip.php?article6240 ;

« La mise en danger de la santé des étrangers pour servir une politique migratoire !, annonces du Premier ministre sur l’accès aux soins des personnes étrangères », communiqué, 6 novembre 2019 https://www.gisti.org/spip.php?article6253 ;

« L’accès aux soins des étrangers en France, méthodiquement raboté par le gouvernement », Le Monde, 26 novembre 2020 https://www.lemonde.fr/societe/article/2020/11/26/l-acces-aux-soins-des-etrangers-en-france-methodiquement-rabote-par-le-gouvernement_6061246_3224.html ;

« La réforme de l’aide médicale d’Etat est une triple faute morale, économique et sanitaire », Tribune d’un collectif de plus de 500 professionnels de santé, Le Monde, 16 février 2021 https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/02/16/la-reforme-de-l-aide-medicale-d-etat-est-une-triple-faute-morale-economique-et-sanitaire_6070151_3232.html

[9] L’ODSE est constitué de nombreuses organisations dont Act up Paris, Aides, Centre Primo Levi, Cimade, Comede (Comité pour la santé des exilé.e.s), Dom’Asile (Domiciliation et accompagnement des personnes exilées), Gisti (Groupe d’information et de soutien des immigrés), la Ligue des droits de l’homme, Médecins du monde, Médecins sans frontières, Mrap (Mouvement contre le racisme et pour l’amitié entre les peuples), etc.

[10] https://www.medecinsdumonde.org/fr/actualites/europe/2022/03/21/droit-la-sante-pour-tous-sans-discrimination

[11] « Accès aux droits et aux soins des migrants et exilés en France », Médecins du Monde https://www.medecinsdumonde.org/fr/pays/france/migrants

[12] Ibid.

[13] Santé publique France (2021) Migrants en situation de vulnérabilité et santé, La santé en action, N° 455, Mars 2021.

[14] Comede (2015) Migrants/étrangers en situation précaire. Soins et accompagnement – Guide pratique pour les professionnels, Comede. http://www.comede.org/wp-content/uploads/2018/11/Guide_2015.pdf

[15] Laurence Kotobi (2021) « Recours aux soins et trajectoires d’étrangers en situation irrégulière bénéficiant ou éligibles à l’aide médicale d’État », In Santé publique France (2021) Migrants en situation de vulnérabilité et santé, La santé en action, N° 455, Mars 2021, p.11-14.

[16] Laurent Zelek et Carolyn Sargent (2021) Réflexions sur la prise en charge des femmes originaires de l’Afrique de l’Ouest en cancérologie, In Santé publique France (2021) Migrants en situation de vulnérabilité et santé, La santé en action, N° 455, Mars 2021, p.34-37.

[17] Khalda Vescovacci et Perrine Dommange (2021) Accompagner les exilés pour qu’ils deviennent acteurs de leur santé, In Santé publique France (2021) Migrants en situation de vulnérabilité et santé, La santé en action, N° 455, Mars 2021, p.31-33.

[18] Baubet T, Moro M.‑ R. (éd). Psychopathologie transculturelle. De l’enfance à l’âge adulte. Paris : Masson, 2009.

[19] Kossi Loumonvi, « L’impact des parcours migratoires sur la santé mentale des demandeurs d’asile », e-Migrinter [En ligne], 21 | 2020, mis en ligne le 15 janvier 2021, consulté le 14 juin 2022. URL : http://journals.openedition.org/e-migrinter/2459 ; DOI : https://doi.org/10.4000/e-migrinter.2459

[20] Thierry Baubet et Marie-Caroline Saglio-Yatzimirsky (2021) « Migrants et santé : soigner les blessures invisibles et indicible », In Santé publique France (2021) Migrants en situation de vulnérabilité et santé, La santé en action, N° 455, Mars 2021, p.15-19.

[21] Veïsse A., Wolmark L., Revault P., Giacopelli M., Bamberger M., Zlatanova Z. Violence, vulnérabilité sociale et troubles psychiques chez les migrants/exilés. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2017, nos 19‑20 : p. 405‑414. En ligne : http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2017/19‑20/pdf/2017_19‑20_5.pdf

[22] Marie-Caroline Saglio-Yatzimirsky et Laure Wolmark, « Santé mentale des exilés en France : entre impuissance et créativité », Revue européenne des migrations internationales, vol. 34 – n°2 et 3 | 2018, 21-27.

[23] Lindert J., von Ehrenstein O. S., Priebe S., Mielck A., Brähler E. Depression and anxiety in labor migrants and refugees. A systematic review and meta‑analysis. Social Science and Medicine, 2009, vol. 69, no 2 : p. 246‑257. En ligne : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19539414/

[24] Comité pour la santé des exilés. Rapport d’acti­vité et d’observation. Comede, 2017. En ligne : http://www.comede.org/rapport‑dactivite/

[25] Hamel C., Moisy M. Migrations et conditions de vie. Leur impact sur la santé. In Beauchemin C., Hamel C., Simon P. (dir.). Trajectoire et Origine. Enquête sur la diversité des populations en France. Paris : Ined éditions, 2016 : p. 263‑290.

[26] Didier Fassin (2021) « La ‘’santé des migrants’’ : notes pour une généalogie », In Santé publique France (2021) Migrants en situation de vulnérabilité et santé, La santé en action, N° 455, Mars 2021, p.6-10.

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